ワキガ・多汗症情報サイト　ワキガ・多汗症の原因（アポクリン腺・エクリン腺）　ワキガ治療（マイクロシェービング法・切開法・ボトックス）　うまみ美容クリニック（大阪）
　お問い合わせ
TOP｜ワキガの自己診断｜治療方法｜費用｜ご予約｜アクセス

下記の予約フォームにご記入いただき送信して下さい
・英数文字や記号は半角で、漢字やひらがな、カタカナは全角でご記入下さい。半角カタカナの使用はできませんのでご注意ください。
・（*）は、入力必須です。すべて入力して下さい。
・送信後3分以内に受付完了メールを自動配信致します。
メールが届かない場合は、メールアドレスが間違っている可能性があります。恐れ入りますが、再度ご入力願います。

プロフィールをご記入下さい。
メールアドレス *(必須) [半角英数字]
メールアドレス(確認) * [半角英数字]
職業
氏名 *
ふりがな * [全角ひらがな]
年齢 * 歳
身長 cm  [半角数字]
体重 kg  [半角数字]
郵便番号 〒 -  [半角数字]
都道府県
住所
ご希望の日時をお選び下さい。
※ご予約状況によりご希望にそいかねる場合もございます。
※カウンセリング日時については当院のスタッフが折り返しご連絡致します。
第１ご希望日 * 月  日  時頃
第２ご希望日 月  日  時頃
第３ご希望日 月  日  時頃
予約時間調整の際、当院から電話連絡しても良いですか？* はい いいえ
電話番号   - -  [半角数字]
当院への来院は今回が初めてですか？
過去にメール相談をされたことがありますか？ * はい いいえ
以前の相談の際のニックネームをご記入ください。
日時についてご希望があればご自由にお書き下さい。
カウンセリング内容をご記入下さい。
※「特に聞いておきたい」内容についてはご記入下さい。
事前にお聞きしておくことでカウンセリングを、より充実したものにすることができますのでご協力下さい。
診療内容 わきが・多汗症治療（手術）　 わきが・多汗症治療（ボトックス）

脂肪吸引・痩身　　 若返り　 目元 　 鼻・アゴ
レーザー脱毛 ケミカルピーリング　 エンダモロジー
その他
相談内容によっては、当日施術・処方を希望されますか？
「当日施術・処方を希望する」と答えられた方へ。
ホテルの予約を代行しましょうか？
「当日手術を希望する」と答えられた方へ。
お支払方法を選択してください
その他、関心のある診療内容はございますか？
　　
サイトマップ プライバシーポリシー リンク 相互リンクについて


(C)2007 Umami Beauty Clinic. All Rights Reserved